Mitgliedsantrag

Diese Informationen werden für die Erstellung Ihrer Visitenkarte in unserer Homepage verwendet. Mit * gekennzeichnete Felder dürfen nicht leer bleiben (Eingabezwang, farblich hinterlegt) - Sie können das Formular erst absenden, wenn alle geforderten Felder Werte enthalten. Bitte beachten Sie, dass die Länge der eingegebenen Texte beschränkt ist (Bei Beschränkung sehen Sie die Maximallänge in Klammer neben der Bezeichnung). Längere Eingaben werden beim Speichern abgeschnitten!
Information zur Person und Ausbildung
Name* (128)		Vorname* (128)
zusätzl. Titel	(Dr. wird automatisch eingetragen)	Geschlecht*
Fachgebiet*	(bitte passenden Fachbereich wählen)
Zweitfach	(Zweitfach bitte nur bei aktiver zweiter Fachrichtung ausfüllen)
Klinik (128)		Funktion in der Klinik (128)	(z.B.: Oberarzt, Primar, ...)
Information zur Ordination
Plz*		Ort* (50)
Straße* (50)		Bezirk*
Telefon* (128)		Fax (50)
Mobil (50)		Hinweis: Als Telefonnummer kann auch die Mobilnummer eingegeben werden.
EMail (128)		Homepage (128)
EMailadresse komplett, z.B.: name@server.at		Adresse wie z.B.: www.dr-mueller.at
Ordinationszeiten* (Wenn keine Zeiten bekannt - "nach Voranmeldung")		Besondere und spezielle Leistungen
ÖÄK-Diplome		Tätigkeiten (z.B. besondere in der Praxis durchgeführte Behandlungen)
Zweitordination Bitte füllen Sie diese Felder aus, wenn Sie an einer anderen Adresse eine Zweitordination abhalten
Plz		Ordinationszeiten*
Ort (50)		(Wenn keine Zeiten bekannt - "nach Voranmeldung")
Straße (50)
Bezirk
Telefon (128)
Fax (50)
Private Erreichbarkeit Diese Informationen werden nicht veröffentlicht und dienen nur zur Kommunikation etc.
Plz		Ort (50)
Straße (50)		Mobiltelefon (50)
Telefon (50)		Fax (50)
Ich will im Verein aktiv mitarbeiten ja nein
Bitte übermitteln Sie uns noch ein Photo (Paßbild oder ähnlich) und eventuell Ihr Logo. Sie können das auf elektronischem Weg als EMail-Attachment (Adressen siehe unter Impressum) oder konventionell auf dem Postweg (Adressen siehe unter Verein) tun.

Der Mitgliedsbeitrag beträgt € 45,- pro Jahr und ist bei der Anmeldung zu überweisen.
Bankverbindung: BLZ 55000, Wahlärzte Salzburg, Kontonummer 205032613